重要文件下載
首頁 / 就醫指南 / 重要文件下載 / 義大大昌醫院-保險授權同意書
義大大昌醫院-保險授權同意書
大昌醫院-保險授權同意書
|
一、申請費用
l 一件為1000元工本費，以現金、支票、匯票方式擇一支付。
l 抬頭：義大醫療財團法人義大大昌醫院
l 統一編號：41349047
l 寄件地址：高雄市三民區大昌一路305號(病歷課)
l 連絡電話：(07)559-9123#7173
二、申請必備文件
(1) 申請者為本人，附身分證明文件影本。
(2) 受託人申請，附雙方身分證明文件影本。
(3) 授權同意書(點此下載)，填寫範本(A)、(B)、(C)
三、其他注意事項
l 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚請見諒。
|