CABG冠狀動脈繞道手術 No26 第4卷第3期 2008-05出刊
更新日期 2008-06-11 11:09
 
 

心臟外科主任/盧麗芬醫師

經歷:
中華民國重症醫學會專科醫師
台灣胸腔及心臟血管外科醫學會專科醫師
中華民國心臟會專科醫師
台灣外科專科醫師
高雄榮總心臟外科主治醫師
高雄榮總心臟外科臨床研究員
高雄醫學院醫學系

專長:
靜脈疾病、主動脈周邊血管疾病
心瓣膜修補(置換)手術、冠狀動脈繞道手術

 
 
 

撰文:內科部長/心臟內科主治醫師 許寬立

近十年來由於國人的生活方式及營養狀況的改變,冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)患者有逐年增加及年輕化的趨勢。而隨著醫學知識及技術的進展,心臟手術成功率提升,冠狀動脈繞道(coronary artery bypass graft, CABG)手術成為冠狀動脈疾病主要的治療方式之一。冠狀動脈繞道手術是在狹窄或阻塞的冠狀動脈旁重建血管通道,使血流能有效供給心臟肌肉氧氣及養分。

冠狀動脈疾病如何發生?


冠狀動脈(coronary artery)的功能在供應心臟血流,提供心臟本身所需的氧氣及養分。冠狀動脈疾病是指動脈粥樣硬化的斑塊在冠狀動脈的血管內壁附著積聚導致冠狀動脈狹窄及阻塞,冠狀動脈粥狀樣硬化的過程常會造成一條以上的冠狀動脈狹窄,當冠狀動脈狹窄的程度大於50~70%時,心肌的血流灌注就會不足,因而引起心肌缺血,病患會有心絞痛的情形,嚴重時會有心臟衰竭、心肌梗塞及死亡,因此大家不能輕忽冠狀動脈疾病。造成冠狀動脈阻塞的斑塊其主要成份為膽固醇,而抽煙、高血壓、高血脂及糖尿病都會加速膽固醇塊在血管內的堆積,而冠狀動脈粥樣硬化也受年齡遺傳及環境因素的影響。

什麼是冠狀動脈繞道手術?

當冠狀動脈疾病患者接受內科治療(包括藥物及心導管手術等)失敗,或是不適合行心導管手術治療的患者,通常醫師就會建議接受冠狀動脈繞道手術。冠狀動脈繞道手術即是利用大隱靜脈、內乳動脈、橈動脈或胃網膜動脈當作繞道的材料,由主動脈根部開始繞過已狹窄的分枝段,與遠端冠狀動脈連結,形成新的血行通路,直接供應心肌細胞所需的養份。手術的目的主要是減緩病患心絞痛的情形並促進病患的生活品質。對於冠狀動脈呈多處彌漫性狹窄的病患而言,一開始就接受冠狀動脈繞道手術是較理想的治療方式。對於左側冠狀動脈主幹有顯著狹窄及多處彌漫性狹窄合併心肌收縮功能不良的病患而言,冠狀動脈繞道手術甚至可以進一步延長他們的生命。

傳統的冠狀動脈繞道手術

傳統冠狀動脈繞道手術和其他心臟手術傷口相同。通常,主刀的心臟外科醫師在病患接受麻醉後,由胸骨正中線劃刀並鋸開胸骨。接著打開心包膜後,就會清楚地看到整顆跳動的心臟。在開胸手術進行的同時,另一位外科醫師往往已從病患的腿部取出大隱靜脈作為繞道手術用的血管。至於需要取幾條是需視病患本身冠狀動脈疾病嚴重程度及血管本身的品質而決定。若要取內乳動脈作為手術用血管則是在開胸後進行?離。在體外循環管路建立完成後,心臟保護液將被灌入心臟,而心臟會慢慢地停止跳動。在進行血管繞道的過程中,病患的血液循環就交由人工心肺體外循環機來運作,一直到繞道的步驟完成為止。

心臟不停跳手術

心臟不停跳手術即是冠狀動脈血管繞道過程是在心臟跳動的情形下完成。因手術的過程心臟並沒有停止跳動,所以手術的過程也就不需用到人工心肺體外循環機來維持病患的。跳動的心臟需以特制的支架固定欲縫合的點,使血管縫合得以順利完成。這種手術的主要優點在於病患術後恢復迅速,且由於血液並無經過人工心肺體外循環機,故並無血球破壞的問題,也沒有人工心肺體外循環機所帶來的併發症。 但心臟不停跳手術的限制是縫合點不能太多,且冠狀動脈狹窄程度嚴重及心臟功能不良者都不適合。

微創手術

微創手術顧名思意即是以較小的傷口來完成冠狀動脈繞道手術,其困難度也相對較高。一般需要由經驗豐富的心臟外科醫師來執行。有時,微創手術還需利用先進的機械手臂的協助。在國內,由於機械維護不易,故目前僅少數幾家醫院擁有相關的設備。

冠狀動脈繞道手術的併發症

冠狀動脈繞道手術和其他的開心手術一樣,屬高危險性手術。手術的整體死亡率為3~4%。在術後,約有5%的病患需再次進入開刀房探查造成大量術後出血的部位。腦中風也可能發生在1~2%的病患身上,尤其是年齡較長的患者。

以下列出容易發生手術併發症的相關因子:
  .年齡大於70
  .心臟功能不良
  .左側冠狀動脈的主幹處阻塞或狹窄
  .糖尿病
  .慢性肺部疾病
  .慢性腎衰竭

冠狀動脈繞道手術的預後


在手術後的一至兩週內,極少數病患的繞道靜脈血管會因為血栓形成而阻塞。一般與其所連接的血管管徑太小而使靜脈血管內的血液流速不夠快有關係。另外,病患本身的血液粘滯度、血球分佈密度、凝血功能、藥物、血脂等因子也有關聯。

約百份之十的病患,其繞道靜脈血管在術後兩週至一年期間會完全封閉。阿斯匹靈(Aspirin)的使用可使血液粘滯度降低而減少一半該靜脈的封閉機率。接著在術後的前五年內,繞道靜脈的血管內壁漸漸地有細胞增生而變厚,即會再次發生血管硬化的情形。術後十年,僅有2/3的繞道靜脈仍暢通,但其中半數於此時已有中度的狹窄情形。若繞道血管採用內乳動脈,則其十年的暢通率可達九成。故考慮病患的長期存活率仍不錯時,醫師往往會趨向採用內乳動脈來作繞道手術。除此之外,近期的研究結果也強調術後生活及飲食的調整,包括戒煙、運動、少吃油脂、控制血脂、控制血壓、控制血糖等,皆對冠狀動脈繞道手術的長期結果有幫助。

冠狀動脈繞道手術與心導管手術的比較研究結果,兩者對於改善胸痛症狀、預防心肌梗塞、及減低死亡率等效果不相上下。但對於嚴重糖尿病患者而言,冠狀動脈繞道手術的成效略優於心導管手術。至於臨床上要選擇哪一種手術則通常需要心臟內科和心臟外科醫師同時評估再做進一步的建議。

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