胃食道逆流症與巴瑞特氏食道

No29 第4卷第6期 2008-11出刊
更新日期 2009-02-03 11:43
 
 

撰文:ㄧ般醫學科主任張吉仰醫師

什麼是”胃食道逆流症”(GERD)?

食物經口食入之後,第一個消化道即是食道,它是一條長約22至26公分、有黏膜及肌肉層包圍組成的中空管狀器官,上下兩端有括約肌的構造,這是由肌肉與神經特殊分化所構成的。上括約肌能防止過多的空氣進入消化道,而下括約肌能避免胃內容物逆流至食道。一般正常人偶爾也會有胃內的食物逆流到食道的情形發生,但並不會引起步舒服的症狀或疾病;一旦這種逆流的現象嚴重到引起臨床症狀,或者產生了食道黏膜組織結構的破壞或改變的話,就可稱為胃食道逆流症了。胃食道逆流症在方國家非常盛行,約佔人口的百分之二十至四十左右,而在亞洲國家則相對較低盛行率,但許多研究均發現有越來越多的亞洲國家其胃食道逆流症的比例是逐漸在增加的。在台灣,最早的研究是台大王德宏教授於1978年以胃鏡檢查病人發現約有百分之九的患者食道黏膜有損傷的證據,到了2004年台大李宜家醫師於參加健康檢查的一般民眾發現約有14.2%的人有胃食道逆流症,而本院於2007年大規模內視鏡篩檢亦發現在有上腹不適症狀的病人中約有30%的民眾得到此症,而在一般健檢民眾中則約15%的人已經有內視鏡上的黏膜損傷。

胃食道逆流症是如何產生的?

胃液(含胃酸或食物)逆流返回至食道的原因,與一個位於食道和胃交接處的肌肉環有關,稱之為"下食道括約肌(LES)";它位於胃的入口-賁門之上方,它的功能只有單向,即能開放允許食物及口水進入胃部,當我們不是在進食或吞嚥狀態時,下食道括約肌以緊密的狀態維持著,使得胃內容物不致逆流。但當下食道括約肌不能適當地發揮其功能時,胃液會回流至食道;這些含酸的胃液將使得食道壁受損,而發生心灼熱感及酸逆流等令人難受的症狀。胃食道逆流疾病的成因主要有二:首先是胃處於食物容易逆流的情況(例如在飽食大餐之後或者身體躺下時),也可能由於身體腹壓太大,例如肥胖或者懷孕壓迫胃部,使得胃內容物易靠近胃食道交界處,進而逆流至食道。其次則是下食道括約肌功能不全:例如解剖學上的缺陷造成橫膈膜上的食道裂孔疝氣(Hiatal hernia);或者因抽煙、食物(如咖啡)或藥物(如抗乙醯膽素類、鈣離子阻斷劑等)引起下食道括約肌的放鬆。偶發的胃食道逆流情形可藉由正常的唾液分泌與食道蠕動加以中和及排除,但持續反覆的逆流則造成食道黏膜的發炎甚至潰瘍,引起胃食道逆流症。

 
圖說:胃食道逆流症
 

胃食道逆流症會有哪些臨床症狀呢?

一般而言得到此胃食道逆流症的患者,其所發生的症狀雖不盡相同,但都有經驗過部份或全部以下所列的症狀,典型的胃食道逆流是以火燒心來表現,指的是由劍突到喉嚨之間的灼熱感。症狀會因飽食而更加惡化,在吃了制酸劑後可稍加緩解。非典型胸痛也是常見的表現,但是在冠心症的高危險群中,需先排除心臟疾患的可能性。此外,逆流症狀也相當常見,病人會感覺口中有酸味及苦味的現象。逆流性食道炎常常會合併食道外表現,如咽喉部及呼吸系統等。咽喉部的表現包括喉嚨痛、牙齦疼痛、聲音沙啞、慢性咳嗽、及喉頭異物感等。在呼吸系統中,胃食道逆流症也可導致氣喘及吸入性肺炎等狀況。因此在不明原因的慢性咳嗽、喉頭異物感、胸痛、及氣喘等症狀,需將逆流性疾病列入鑑別診斷當中。


巴瑞特氏食道(Barrett’s Esophagus)

胃食道逆流症除了一般的食道發炎和潰瘍外,更是巴瑞特氏食道發生的主因,而它正是食道腺癌的前驅病灶,主要指的是在內視鏡的觀察下發現食道遠端的黏膜上皮由柱狀上皮取代了原有的扁平上皮,便可懷疑是患有巴瑞特氏食道,經切片生檢發現具有特殊之腸形化生者,則更易有上皮細胞異生及食道腺癌的傾向,其發生食道腺癌的危險性較一般人群高出三十至一百二十五倍。巴洛氏食道症往往合併在嚴重的逆流性食道炎的下端食道。大約3~5% 的胃食道逆流症病人中合併有巴瑞特氏食道症,其食道腺癌的發生率為每年百分之0.4-0.5%。本院於2007年大規模內視鏡篩檢中發現有上腹不適的患者中約1.06%,而在一般健檢民眾中則約0.35%,而在內視鏡診斷有逆流性食道炎的患者中則約有2%同時合併有巴瑞特氏食道,本次研究中也發現了一名患者已經得到食道腺癌,幸好早期發現,可以用內視鏡切除術來治療。

胃食道逆流症的診斷

內視鏡檢查:內視鏡下的觀察,可說是目前逆流性食道炎的黃金診斷標準,並可評估其嚴重程度,目前較為一般腸胃科醫師所接受的的分類是國際通用的洛杉磯分類,主要可分為A, B, C, D四個等級,A等級較輕,也是國人最常見的程度。內視鏡檢查還可以讓醫師生檢取組織樣本檢查看看是否為巴瑞特氏食道(Barrett’s esophagus),或是食道癌,這兩個都是嚴重的胸口灼熱可能會有的併發症。然而值得注意的是,在臨床上病人自覺症狀的發生頻率及嚴重度有時卻和內視鏡下的嚴重程度不盡然有正向相關。臨床上甚至有一部分人雖有胃食道逆流之症狀但其胃鏡檢查卻是正常的。

食道內酸鹼度的測定:在下食道括約肌的上方約5公分的地方,放置電極來測量食道內酸鹼度,可做24小時的監測。其間可記錄症狀的發生、進餐或姿勢改變和PH變化的關係。



食道壓力測定術:主要用來評估食道本身的蠕動時,下食道括約肌的壓力。

鋇劑上消化道顯影:這方法特異性及敏感度低。但可同時藉顯影方式診斷裂孔疝氣、食道狹窄或食道其他結構上的病變等。


如何治療胃食道逆流症?

逆流性食道炎是一種慢性的疾病,患者首先必需了解這個疾病的成因,並且審視個人是否有危險因子可以矯正,通常須有長期作戰的準備,治療上通常可以依照病情的嚴重度分不同階段進行。

第一階段:著重在生活型態調整。這是所有病人首先須改善的步驟,睡覺時抬高頭頸部,睡前勿進食,在食物選擇上儘可能將晚餐提早及簡化。平時避免碳酸飲料、高熱量高油脂食物,避免刺激性食物(如咖啡、茶葉及辛辣食物)及甜食,患者應控制體重(肥胖是重要的危險因子之一),勿著緊身衣物,減少任何改變食道蠕動之藥物。多運動及戒煙(尤其重要)、戒酒等。此階段另可考慮使用一般制酸劑如胃乳片或食用一些如蘇打餅乾之類的食物以減少胃酸,緩和症狀。

第二階段:以增加食道蠕動、提升下食道括約肌壓力、和抑制胃酸的藥物加以治療。藥物治療包括制酸劑、Histamine受體拮抗劑(H2-blocker)、及質子幫浦抑制劑(Proton Pump Inhibitor)。

第三階段:當藥物治療失敗或效果不佳時,可以考慮以手術的方法改善下食道括約肌的壓力。目前大約有15─20%對內科療法不佳的病患可以考慮外科療法。手術最主要的目的乃重建有效的下食道括約肌,這包括橫隔膜裂孔疝氣的修補,賁門的有效重建以容許正常的吞嚥,打嗝及嘔吐等生理反應。


結語

隨著飲食及生活型態的改變,胃食道逆流症在台灣已經是一個相當普遍的慢性疾病,逐漸影響到我們的生活品質,如何及早認識此疾病並進一步預防它,是相當值的注意的健康課題。

參考資料:
1. Lee et al. Gastrointest Endosc 2005;62:834-41
2. Lee et al. Gastrointest Endosc 2007;66:230-6
3. Gut. 1999;45(2):172-180
4. Am J Gastroenterol 2000;95: 2692-97
5. N Eng J Med 1997;336:924-932

 

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