正確認識心肌梗塞 No26 第4卷第3期 2008-05出刊
更新日期 2008-07-15 15:26
 
 

內科部長/心臟內科主任曾維功醫師

學經歷:
中華民國重症醫學會專科醫師
中華民國心臟學會心臟血管內科專科醫師
中華民國內科專科醫師
考試院高等考試醫療體系公職醫師科
台中澄清醫院門診中心主任
台中澄清醫院心臟加護病房主任
台中澄清醫院心臟內科主治醫師
台灣大學附設醫院心臟內科主治醫師
台灣大學附設醫院心臟內科臨床研究員
中國醫藥大學醫務管理研究所碩士
台灣中山醫學大學醫學系

專長:
心臟及血管超音波檢查、 心臟預防醫學(高血壓、高血脂症、代謝症候 群等)
家族性高膽固醇血症基因診斷及遺傳諮詢 心臟衰竭、 冠狀動脈疾病(包括心肌梗塞及狹心症)
冠狀動脈氣球擴張術、 冠狀動脈血管支架植入術

 
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撰文:內科部長/心臟內科主任曾維功醫師

很多民眾聽到心肌梗塞都會擔心害怕,尤其是聽聞媒體報導名人猝死或目睹親友突然發病過程,病人正值壯年突然撒手人寰,令人唏噓不已之餘,民眾常會聯想到是否自己也可能心有戚戚焉的疑慮,心臟科門診病患往往會因而暴增,其實在西方國家因為多年努力宣導,積極防治,新興臨床實證的累積,當然加上介入性治療的廣泛使用,已經使急性心肌梗塞的住院死亡率,從過去20年的15-20%降低至5-10%,只是從急性發作的頭一個小時內,死亡率降幅有限;所以如何正確認識心肌梗塞並且宣導防治,減少延誤就醫,的確是當務之急。以下嘗試從簡單的問答中來介紹心肌梗塞。

1. 甚麼是心肌梗塞?心肌梗塞究竟有甚麼危險性?

任何器官的動脈急性嚴重阻塞都是緊急狀況,會直接造成組織缺氧壞死,影響器官功能,例如腦部動脈阻塞就造成腦中風,產生腦組織壞死,造成癱瘓、無力、說話障礙,甚至昏迷或死亡 (視阻塞位置,速度及梗塞範圍大而定) 。心臟本身的冠狀動脈負責供應心肌營養及氧份,若是急性嚴重阻塞,就是急性心肌梗塞,引起心臟突然喪失部份功能因而衰竭或併發嚴重心律不整甚至死亡,算是潛伏相當風險及不確定性,但是如果及早就醫治療,就可以減少相關併發症及死亡率;另一方面,民眾往往只注意到急性發作的風險,卻忽略掉長期漸進性 (即所謂慢性缺血性心臟病) 血管阻塞不一定有症狀,但是依然可能產生嚴重後果,必須另外介紹。

 

2.急性心肌梗塞是如何引起?有沒有預防的方法?

其實研究顯示早在20餘歲的青年期,心血管內部就已經產生動脈硬化甚至有斑塊形成,這與遺傳體質,飲食習慣等等有關係,若是加上日後高血壓、糖尿病、血脂異常、缺乏運動、肥胖、抽煙等危險因子的累積傷害,就可能造成血管壁堆積異常脂質、發炎反應等等,形成動脈斑,若是動脈斑塊不穩定破裂,因而造成斑塊內容物與血液直接接觸,引起血小板活化,血液凝固連鎖反應,血管因而堵塞導致心肌壞死,心臟功能受損等惡性循環。

3. 急性心肌梗塞會有甚麼症狀?一定會有症狀嗎?是否發作之前會有前兆?

一般而言,急性心肌梗塞會有明顯胸痛,甚至盜汗,呼吸困難等症狀,這是所謂的典型症候,但是並非所有病患都會以典型表徵來呈現,約有一至二成病人並不會有這些典型表徵,尤其是老年人、女性,或糖尿病患者就不一定有明顯症狀,以胸痛為例,其實從下巴,牙齦處往下至肚臍以上的隱隱作痛,或是左手內側面,都是心肌梗塞的疼痛可能區,也因此常常造成病患忽略而延誤就醫;另一困惑問題就是急性心肌梗塞發作之前是否都會有前兆,例如突發胸悶、氣促等等現象,其實根據國內外的統計數據看來,急性心肌梗塞病人當中大約有一至二成是沒有前兆,第一次胸痛就已經是心肌梗塞了,但是至少有八至九成病人仍然有先前症狀出現,所以要正視警告訊息,千萬不要輕忽。

4.急性心肌梗塞應該如何治療?有那些該注意事項?

萬一真的發生急性胸痛,尤其懷疑是心肌梗塞時,民眾要特別注意,不要耽擱或忌諱就醫,應該要趕快去急診就醫,嚴重不適可以求助119緊急救護車前往支援送醫,根據國內外的統計數據顯示,因為急性心肌梗塞死亡者有一半是發生在頭一個小時內(以併發惡性心律不整最有可能),這項數字雖然經過多年努力並無明顯下降,可見宣導如何及早就醫,仍然非常重要,尤其後續的鑑別診斷,治療方式,及預後都與就醫時效息息相關,所以再三強調懷疑是心肌梗塞時,最重要的反應就是立即就醫,減少延誤。

5.目前醫界如何治療急性心肌梗塞?是否真的有效?

治療急性心肌梗塞的首要課題就是分秒必爭,越早打通阻塞血管,以救回缺氧或瀕臨壞死心肌,減少心臟受損範圍,維護心臟功能及降低日後併發症為目標;所以有些醫院心臟專科與急診部門攜手密切合作,成立緊急心肌梗塞救護團隊,就是希望減少病人到院後的延誤,儘快在到達醫院10分鐘內確定診斷,在到院60-90分鐘內就將血管阻塞處打通,才能符合當前先進醫療水準,以促進病患最大福祉。 從發作到打通血管阻塞的時間若能縮短至三小時以內較好,等六小時或十二小時才打通效果就會大打折扣,若是病患延誤救醫,從發作到確立診斷已經超過十二小時,就喪失黃金救援機會,除非出現特殊狀況須急救式侵入治療,否則效果相當有限,尤其以臺灣醫療的進步和可近性都是非常普及,要推展心肌梗塞的黃金救護是非常適合的,當前最困難的瓶頸部分仍然是病患本身的延誤就醫,而非醫院的治療延誤。

目前要打通阻塞冠狀動脈的方式主要有兩種,所謂藥物治療方式—注射血栓溶解劑或特殊抗凝血劑,或是侵入性治療---即所謂心導管術,在X射線透視下將導管及特殊器具送至阻塞處前後,以高壓氣球或放置支架來維持血管暢通,兩種治療方式都各有優缺點,嚴重病患需要緊急氣球幫浦輔助,甚至葉克謨輔助及緊急繞道手術治療,需要專業評估判斷,尤其是心導管需要特殊設備及團隊,最好也要要有心臟外科的後備支援,目前義大醫院完全具備上面所敘述的必要條件及使命感,創院至今施行的緊急心導管救治急性心肌梗塞病患已達 200多例,成效相當卓著。

急性心肌梗塞的治療是團隊合作,除了上述急診室,心導管室,心臟內外專科醫師的合作團隊之外,受過專精訓練的心臟加護病房也是絕對必須介紹的成員,急性心肌梗塞病患因為仍有突然併發症,往往嚴重至威脅生命程度,必須及早辨識及早治療,才能降低致死率,這都必須再有專門設施及專業醫護照顧團隊,才能勝任。

右冠狀動脈阻塞引起急性心肌梗塞--心導管術打通之後
右冠狀動脈阻塞引起急性心肌梗塞--打通之前

 

6.是否打通血管或放置支架後就不會再出問題,就像嬰兒般新生血管?一般,甚至不需吃藥?

許多病患天真以為心臟血管放置支架以後,就可以高枕無憂,從此不需吃藥,甚至可以照常抽菸及大魚大肉,那就大錯特錯了,心血管病變是全身性的疾病,其實不只冠狀動脈,往往其他處動脈血管病變也在進展中,就連放置支架段落處及他處冠狀動脈,也都容易發生病變或再狹窄,尤其支架畢竟是一種外來物,身體容易發生反應而阻塞,病人必須服用雙重抗血栓藥物達一定時間,這段期間之內絕對不能冒然隨意停藥,以免發生栓塞的不良事件,要預防再度發生心血管事件,不只要戒除不良習慣(例如抽煙酗酒攝取高鹽高油脂高熱量食物),更要配合醫囑,認真服藥,包括阿斯匹靈(aspirin),保栓通 (clopidogrel),適他丁(statin),血管張力素抑制劑(RASS blockade) 乙型阻斷劑 (beta-blocker)等等,都累積了相當實證醫學的證據,心肌梗塞病人長期使用可以降低心血管事件再發生率及維護心臟功能等等優點,須與醫師配合使用。

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