巴金森氏病的治療

  第22期義大醫訊2007-09出刊  

神經內科主治醫師/張振聲

學經歷:
高雄長庚醫院腦神經內科主治醫師
林口長庚醫院腦神經內科主治醫師
台北醫學院神經學兼任講師
東京順天堂大學神經科進修

專長:
神經科及重症醫學專科、 神經電生理檢查、 巴金森氏症暨動作障礙疾患、 老年失智症及神經退化性疾病、 腦中風、 癲癇症及一般神經科等

 
撰文/神經內科主治醫師 張振聲

西元1817年,一位名叫詹姆斯、巴金森(James Parkinson)的英國醫師,他首先發表了一篇文獻,詳細描寫了發生在六位病人身上,一種伴隨著四肢顫抖、感覺無力、軀幹駝背、動作緩慢的疾病。當時他稱這種病為“震顫痲痺” 。後來陸續有人觀察到同樣的病例,為了紀念他對此疾病的貢獻,法國的一位神經病理學家Jean Martin Charcot就把該病命名為巴金森氏病(Parkinson’s disease)。

巴金森氏病是一種慢性進行性的腦退化性疾病,主要是因中腦黑質部位含有多巴胺的色素細胞的持續退化,造成巴金森氏症的動作障礙。致病原因至今仍然不明,可能是受遺傳性體質、環境毒素及老化等多重因素所造成。

此疾病通常發生於年紀較長者,一般發病年齡在55至60歲之間,但有時會在40歲前就得病,大約5%∼10%的病例有家族史。流行病學的調查發現。P58

此病的危險因素包括:

  1. 因職業接觸錳或銅20年以上者、因職業接觸鉛和銅,銅和鐵,或鉛和鐵20年以上者。
  2. 因職業接觸殺蟲劑或除草劑者,因職業接觸農業者,有一、二等親罹犯此疾病者,每年吸煙少於30包或不吸煙的人。

65歲以上的老人,每一百人中可能有1∼2人得病,所以由於老年人口比率的提高,罹犯此疾病的人數將會愈來愈多。而此疾病會導致患者行動上的障礙,所以對病患本身及家人將會帶來不小的衝擊。

巴金森氏病的診斷通常是依據臨床,疾病常於不知不覺間慢慢開始且幾乎皆從一側的肢體開始發病。主要的症狀包括靜態性顫抖、肌肉僵硬、行動緩慢和姿勢平衡不穩。典型的巴金森氏症的步態為急促步伐,轉彎時常需數步,身體常會向前或向後倒退和跌倒。其他症狀包括像戴假面具的面容、眨眼次數減少、駝背的姿勢、和流口水。此外常伴隨憂鬱症或失智症。若動作上的症狀對左多巴的治療反應良好則更確定為巴金森氏病,否則可能是其他的非典型巴金森氏症。 P59

檢查方面,神經影像如電腦斷層(CT)掃描及磁振攝影並無法確定此病,特殊的單光子射出斷層掃描(SPECT)及本院即將引進的結合正子射出斷層掃描(PET)和電腦斷層的PET/CT將對此疾病的診斷有非常大的助益。

此疾病除了需要和本態性顫抖有所區別之外,更需要與眾多的巴金森氏症作鑑別診斷,包括:因服用抗精神藥物或某些止吐藥、抗眩暈藥物所引起的巴金森氏症、一氧化碳或錳中毒等次發性巴金森症、各種巴金森附加症(Parkinsonism plus)、水腦症、腦血管性巴金森症,代謝性疾病等。當有可能得病,最好找有經驗的腦神經內科專科醫師診察,以免延誤就醫。

巴金森氏病的治療可分內科治療和外科治療,分別介紹如下:

內科治療

巴金森氏病的治療,在疾病早期症狀尚未導致日常生活不便時,可佐以精神上支持、攝取大量纖維素和鈣質,及鼓勵患者多運動。一旦症狀開始引起日常生活活動的不便時,則需要開始考慮藥物治療。目前尚無治癒此病的方法,但適當的治療可以改善巴金森氏病患者 的生活品質、疾病的嚴重度、殘疾的程度,而且不會縮短患者的壽命。

巴金森氏病常用的治療藥物包括如下:

左多巴(Levodopa)

由於多巴胺本身無法通過血液大腦間之屏障,而它的前軀物質—左多巴,因為可以通過血液大腦間之屏障,自1960年代開始,便成為治療巴金森氏病最重要的藥物,目前仍是治療巴金森病最有效的藥物。大部分左多巴在未進入中樞神經系統前便會被轉換成多巴胺,所以使用左多巴,都會加入去羧基?抑制劑(decarboxylase inhibitor)像carbidopa, benserazide等以減少嘔吐、噁心的副作用。

但病人在長期使用左多巴後,不可避免的會有一些副作用出現,如與藥物相關的異動症(dyskinesia),運動功能的波動(motor fluctuation),神經精神症狀等。因此又促使多巴胺促效劑( Dopamine agonist)、COMT 抑制劑等藥物的發展,讓藥物的治療有更多的選擇。

多巴胺促效劑( Dopamine agonist)

不同於左多巴,多巴胺促效劑可直接作用在多巴胺受器上,達到治療症狀的效果。1974年第一個多巴胺促效劑—Bromocriptine,被引進使用於治療巴金森病後,30年來陸續又發展了好幾個此類藥物,不但在單獨治療巴金森病皆有效果,作為輔助治療,也可減少使用左多巴的劑量並降低其副作用。

多巴胺促效劑可分成Ergolide及Non-ergolide兩大類,前者發展較早,雖然有其效用,尤其以皮下注射的Apomorphine更被當成是救急的藥物,但也有一些副作用。後者是較新的藥物,共有Ropinirole和Pramipexole兩種,雖然也有其副作用,但因近年來有報告以PET或SPECT檢查使用此兩種藥物治療一段時間後,發現病人在基底核多巴胺的活性降低的速度較慢,所以有些學者建議可當第一線的藥物使用。這兩種藥物本院皆有引進以照福更多的患者。

COMT 抑制劑(Entacapone)

COMT 抑制劑(Entacapone)也是較新的治療巴金森病的藥物,它的作用主要是抑制左多巴的代謝,與左多巴併用,不但可以加強左多巴的作用,在晚期當患者出現與左多巴相關的異動症(dyskinesia),或運動功能的波動(motor fluctuation)時,併用此藥可改善這些副作用,而且最近的研究顯示早期與左多巴併用亦有好處,故美國已有三合一藥劑(即Levodopa + carbidopa + entacapone)的使用,相信台灣國內再不久的將來也會引進。

MAO-B抑制劑(Selegiline)

Selegiline也是抑制左多巴代謝的藥物,有一陣子它被認為可能有神經保護的作用,而被廣泛應用於早期的病人,但目前此一作用已不被認同。不過因其仍有一些症狀治療的效果,故仍有學者建議可於早期使用,以延緩左多巴使用的時間。

抗膽激素(Anticholinergics)

此類藥物為較古老的藥物,它對顫抖較有效,但因其副作用大,不但會引起口乾舌噪、排尿排便的困難外,更可能會引起精神錯亂或使失智症惡化的嚴重問題,故目前較不被建議使用,尤其是年老的患者。

多巴胺放出促進藥(Amantadine HCL)

Amantadine也是較早期的藥物,本來是治療感冒等濾過性病毒感染的藥物,偶然被發現可改善巴金森症狀才被當治療巴金森病的治療劑使用。雖然它對巴金森症狀的治療效用並不是很強,但因它可能會改善左多巴引起的異動症(dyskinesia),故在巴金森病的治療藥物中仍有它的角色及地位。P60

外科治療

當以上的藥物治療效果不佳時,則可以考慮外科手術治療。外科治療大致上可分成三種方式:神經細胞移植、腦部立體定位燒灼術及深腦部電刺激器植入。

神經細胞移植目前仍處於實驗階段,故不在此討論。燒灼術是經由立體定位手術,將腦內部分神經細胞予以燒灼破壞,以達到改善患者顫抖及僵硬的程度,筆者早年服務於林口長庚醫院時,曾經與本院副院長神經外科大師陳翰容醫師、林口長庚醫院陸青松醫師,共同為一部份的巴金森病患者施行此方式的治療。近年來,治療巴金森病的手術治療有新的突破,即植入電刺激器至深腦部組織內,再透過電線連接到刺機器,利用重覆的電刺激以達到改善患者顫抖、僵硬和行動緩慢的症狀。這種手術治療方式雖然昂貴且目前並無健保給付,但在許多研究報告已證明其功效,故被認為是巴金森病患者的第二次機會。本院已計劃於盡快引進此治療方式以造福有需要的患者。

雖至目前巴金森病仍然以症狀治療為主,但由於科技的進步,仍有更多的治療藥物在發展中,再加上外科手術治療的進步,絕大多數的患者只要經由有經驗的醫師的治療,皆可改善動作障礙的症狀、疾病的嚴重度、殘疾的程度、提高生活品質、而且不會縮短患者的壽命,所以患者及家人應有信心以戰勝病魔。P61

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